Дизайн наукового дослідження у медицині. Професор А.О.Гюсан

Що таке «клінічне дослідження»?

Клінічне дослідження - наукове дослідження за участю людей, яке проводиться з метою оцінки ефективності та безпеки нового лікарського препарату або розширення показань щодо застосування вже відомого лікарського препарату.

Клінічні дослідження у всьому світі є невід'ємним етапом розробки препаратів, який передує його реєстрації та широкому медичному застосуванню. У ході клінічних досліджень новий препарат вивчається для отримання даних про його ефективність та безпеку. На підставі цих даних уповноважений орган охорони здоров'я приймає рішення про реєстрацію препарату або відмову в реєстрації. Препарат, який не пройшов клінічних досліджень, не може бути зареєстрований та виведений на ринок.

При розробці нового препарату неможливо обійтися без клінічних досліджень, оскільки екстраполяція результатів досліджень у тварин та на біологічних моделях на людину можлива лише у загальному вигляді, а іноді неможлива. Наприклад, фармакокінетика (те, як ліки потрапляє в кров, розподіляється в організмі та виводиться з нього) у людини відрізняється навіть від фармакокінетики у приматів. Проте аналіз доклінічних досліджень дуже важливий для оцінки ймовірності розвитку та характеру побічних ефектів, розрахунку стартової дози вивчення властивостей препарату в людини.

Клінічні дослідження можуть бути ініційовані лише після того, як отримано обнадійливі результати в ході доклінічних досліджень (досліджень на біологічних моделях та лабораторних тварин), а також схвалення етичного комітету та позитивне рішення уповноваженого органу охорони здоров'я тієї країни, де планується проводити дослідження.

Спочатку експериментальний лікарський препарат вивчається за участю невеликої кількості пацієнтів та/або здорових добровольців. У міру того як накопичуються дані про його безпеку та ефективність, чисельність пацієнтів, залучених до дослідження, зростає, а сам препарат порівнюється з вже відомими та широко застосовуваними в медичній практиці ліками.

Типи клінічних досліджень

Перший спосіб класифікації клінічних досліджень - за наявності втручання у звичайну тактику ведення пацієнта, тобто у стандартні процедури обстеження та лікування хворого.

Обсерваційне (спостережне) дослідження - клінічне дослідження, у якому дослідник збирає дані шляхом простого спостереження подій у тому природному перебігу, не втручаючись у яких активно.

Неінтервенційне дослідження («дослідження без втручання») - дослідження, в якому лікарський засіб призначається звичайним способом відповідно до умов, викладених у дозволі на ринкову реалізацію. Питання про «віднесення» пацієнта до конкретної стратегії лікування не вирішується наперед у протоколі дослідження. Це питання вирішується відповідно до існуючої практики, і призначення препарату чітко відокремлено від рішення про включення пацієнта до дослідження. Жодні інші процедури діагностики чи моніторингу для пацієнтів не застосовуються, а для аналізу зібраних даних використовуються епідеміологічні методи.

Інтервенційне дослідження - дослідження нових, незареєстрованих лікарських засобів, імунобіологічних засобів, медичної техніки або дослідження, в якому лікарські препарати, імунобіологічні засоби, медична техніка призначаються або застосовуються способом, відмінним від умов, викладених у зареєстрованій інструкції із застосування (будь то нове показання, нова) дозування препарату, новий шлях введення, новий спосіб застосування або нова категорія пацієнтів).

Критерієм іншого методу класифікації є мета дослідження. Цей спосіб класифікації був запропонований Національним інститутом здоров'я США (The US National Institutes of Health (NIH)) і виділяє шість різних типів клінічних досліджень:

• Профілактичні дослідження (prevention trials) проводяться, щоб знайти найкращі способи попередження захворювань у людей, які ніколи на них не страждали, або попередити рецидив захворювання у пацієнтів. У таких дослідженнях можуть вивчатися лікарські препарати, вакцини, вітаміни, мінерали, зміни у способі життя.
• Скринінгові дослідження (screening trials) проводяться, щоб знайти найкращий спосіб виявлення певних захворювань чи станів.
• Діагностичні дослідження (diagnostic trials) проводяться, щоб знайти найкращий спосіб діагностики певного захворювання чи стану.
• Терапевтичні дослідження (treatment trials) проводяться, щоб вивчити ефективність та безпеку експериментальних препаратів, нових комбінацій препаратів або нових методів у хірургії чи променевій терапії.
• Дослідження якості життя (quality of life trials) проводяться, щоб вивчити способи підвищення якості життя пацієнтів, які страждають на хронічні захворювання.
• Програми розширеного доступу (за винятковими обставинами - compassionate use trials або expanded access) передбачають використання експериментального препарату у пацієнтів із серйозними або загрозливими для життя захворюваннями, які не можуть бути включені в клінічне дослідження, оскільки не відповідають критеріям включення. Зазвичай у такі програми залучаються пацієнти, для лікування захворювань яких немає ефективних способів лікування, або тих, хто випробував усі стандартні, добре відомі способи лікування, і яким вони не допомогли.

Дизайн клінічних досліджень

Дизайн дослідження – це загальний план дослідження, опис того, як дослідження проводитиметься.

Основні типи спостережних досліджень - когортне дослідження та дослідження «випадок-контроль» та ін.

• У когортному дослідженні виділену групу людей (когорту) спостерігають протягом певного часу. Стан пацієнтів у різних підгрупах даної когорти, тих, хто піддавався чи не піддавався (або піддавався по-різному) лікуванню досліджуваним препаратом, порівнюються. У проспективному когортному дослідженні спочатку складається план дослідження та визначається порядок збору та обробки даних, потім складаються когорти, проводиться дослідження та аналізуються отримані дані. У ретроспективному когортному дослідженні когорту підбирають за архівними записами та простежують стан здоров'я пацієнтів з початку спостереження за пацієнтом до теперішнього часу.
• У дослідженні «випадок-контроль» порівнюють людей з певним захворюванням з людьми з цієї ж популяції, які не страждають на дане захворювання, щоб виявити зв'язки між клінічним результатом і попереднім впливом певних ризикогенних факторів.

Існують інші типи спостережних проектів - наприклад, cross-sectional observational study (одномоментне епідеміологічне дослідження) та інших.

Еталонним дизайном клінічних досліджень є рандомізовані контрольовані подвійні сліпі дослідження.

Процедура рандомізації означає, що пацієнти розподіляються за групами лікування випадковим чином та мають однакову можливість отримати досліджуваний чи контрольний препарат. Призначений хворому курс лікування зазвичай впливає незалежно від того, отримує він активний препарат чи ні. Ефект плацебо повинен братися до уваги. Сьогодні застосовуються дві основні технології контролю – плацебо-контроль та активний контроль. Плацебо-контроль означає, що пацієнтам у контрольній групі дають плацебо - продукт, що не містить активного початку, який за формою, кольором, смаком, запахом повністю імітує досліджуваний препарат. Якщо для контролю застосовується активний метод лікування, то препарат, що вивчається, порівнюється з вже відомою і широко застосовуваною на сьогоднішній день терапією (так званим «золотим стандартом»).

Призначення пацієнтам у контрольній групі плацебо пов'язане з певними етичними проблемами, оскільки може обмежити їхнє право на отримання кращого з доступних на сьогодні способів лікування. Можливості використання плацебо обмежені. Гельсінська декларація Всесвітньої медичної асоціації (ВМА) визначає, що плацебо використовується лише у двох випадках:

• по-перше, якщо ефективного способулікування захворювання не існує,
• по-друге, якщо представлені переконливі науково обґрунтовані методологічні причини використання плацебо для оцінки ефективності або безпеки препарату та пацієнти, які отримують плацебо або не одержують ніякого лікування, не наражатимуться на ризик серйозної або незворотної шкоди їх здоров'ю.

Велике значення під час проведення клінічних досліджень грають психологічні, чи звані суб'єктивні чинники. Наприклад, знання пацієнта про те, що він отримує терапію активним препаратом, може вплинути на оцінку безпеки та ефективності терапії. Лікар-дослідник, переконаний у перевагах одного з порівнюваних препаратів, може мимоволі трактувати на його користь поліпшення у стані здоров'я пацієнтів або спробувати призначити пацієнтові з більш тяжким захворюванням те лікування, яке він вважає більш ефективним. Щоб мінімізувати вплив суб'єктивних факторів використовують сліпий метод проведення досліджень.

Дослідження, у якому пацієнт не знає, а дослідник знає, яке лікування отримує пацієнт, називається простим сліпим. Якщо про призначене лікування не знають ні пацієнт, ні дослідник, таке дослідження називається подвійним сліпим.

Сліпі дослідження дозволяють звести до мінімуму можливість навмисних спотворень, а ненавмисні – розподілити між групами у рівній пропорції.

Протокол клінічного дослідження

Протокол - це документ, який описує мету, завдання, схему, методологію, статистичні аспекти та організацію дослідження. Будь-яке клінічне дослідження починається із розробки протоколу. Це найважливіший документ клінічного дослідження.

Вивчивши протокол, уповноважені органи охорони здоров'я та етичні комітети оцінюють адекватність поставлених наукових завдань та методичних підходів, ефективність заходів щодо захисту прав учасників дослідження та приймають рішення щодо можливості проведення клінічного дослідження. Під час дослідження протокол є керівництвом для дослідників. Він дозволяє уніфікувати роботу дослідницьких центрів у всьому світі. Після закінчення дослідження протокол є основою проведення статистичного аналізута документом, на підставі якого дослідження перевіряють аудитори та інспектори уповноважених органів охорони здоров'я.

Протокол великого дослідження може розроблятися кілька років, участь у роботі над ним беруть як співробітники компанії-спонсора, а й зовнішні консультанти.

Поінформована згода

Інформована згода - це процес, який дозволяє пацієнту чи здоровому добровольцю вільно підтвердити своє бажання брати участь у клінічному дослідженні. Інформованою згодою також називається документ, який підписують учасники дослідження (пацієнт та лікар-дослідник). Лікар-дослідник інформує пацієнта про всі аспекти клінічного дослідження, які можуть вплинути на рішення взяти участь в експерименті (користі, ризиках, тимчасових витратах, можливих побічних ефектах тощо). Тому така згода називається поінформованою. Після того, як потенційному учаснику дослідження роз'яснено всі аспекти участі в клінічному дослідженні, дослідник дає пацієнтові письмову інформацію, в якій описані деталі дослідження (тривалість, процедури, ризики, потенційні вигоди та ін.). Ще раз уважно вивчивши документ, учасник вирішує, чи варто йому підписувати згоду чи ні.

Учасник дослідження будь-якої миті може вийти з дослідження без пояснення причин.

Потужність дослідження

Плануючи клінічне дослідження, компанія-спонсор за допомогою фахівців з біомедичної статистики визначає, скільки пацієнтів необхідно залучити до дослідження, щоб отримати статистично значущий результат, що показує різницю в ефективності порівнюваних терапій. Число пацієнтів визначається на початок дослідження, від цього залежить вартість дослідження. Виходячи з вартості компанія-спонсор приймає рішення щодо доцільності проведення дослідження.

Число пацієнтів, необхідне, щоб отримати статистично значущий результат, залежить від захворювання, параметрів, дизайну та ін. раку яєчників. Справа в тому, що якщо пацієнт може погладшати і без лікування, то спонтанні випадки поліпшення будуть «загасати» ефект терапії. Щоб виділити саме ту частину пацієнтів, якій допоміг препарат, потрібно набрати велику кількість пацієнтів та відокремити їх від тих, хто видужав завдяки стандартному лікуванню. Якщо стан здоров'я пацієнтів без лікування відразу різко погіршується, то ефект терапії буде видно і в невеликій групі, - стан здоров'я тих, хто отримує ефективне лікування, не погіршиться одразу.

Характеристика дослідження, що дозволяє виявити клінічно важливі відмінності між досліджуваним препаратом та препаратом порівняння (наприклад, ефективності), якщо такі існує насправді, називається потужністю тесту. Чим більша вибірка пацієнтів, тим більша потужність тесту.

Щоб достовірно показати невелику різницю, необхідно набрати більше пацієнтів. Однак, збільшуючи кількість хворих, можна статистично довести наявність таких малих відмінностей, які вже не матимуть клінічного значення. Тому розрізняють статистичну та клінічну значимість.

Фази клінічних досліджень

Доклінічні дослідження включають дослідження in vitro ( лабораторні дослідженняу пробірках) та дослідження in vivo (дослідження на лабораторних тваринах), в ході яких досліджуються різні дози речовини, що тестується, щоб отримати попередні дані про фармакологічні властивості, токсичність, фармакокінетику та метаболізм препарату, що вивчається. Доклінічні дослідження допомагають фармацевтичним компаніям зрозуміти, чи варто досліджувати речовину далі. Дослідження за участю людей можна починати, якщо дані, отримані в ході доклінічних досліджень, доводять, що препарат може застосовуватися для лікування захворювання, якщо препарат досить безпечний та дослідження не наражають людей на непотрібний ризик.

p align="justify"> Процес розробки лікарського препарату часто описується як послідовне проведення чотирьох фаз клінічних досліджень. Кожна фаза - це окреме клінічне дослідження, для реєстрації препарату може знадобитися кілька досліджень у межах однієї й тієї фази. Якщо препарат успішно проходить випробування у перших трьох фазах, він отримує реєстраційне посвідчення. Дослідження IV фази – це постреєстраційні дослідження.

Фаза I

У дослідженнях фази I зазвичай беруть участь від 20 до 100 здорових добровольців. Іноді висока токсичність препарату (наприклад, для лікування онкологічних захворювань та СНІДу) робить проведення таких досліджень у здорових добровольців неетичним. Тоді вони проводяться за участю пацієнтів, які страждають на відповідне захворювання. Зазвичай дослідження фази I проводяться у спеціалізованих установах, де є необхідне обладнання та спеціально навчений персонал. Дослідження фази I можуть бути відкритими, в них також можна використовувати такий метод контролю, як контроль вихідного стану. Крім того, вони можуть бути рандомізованими та сліпими. Мета досліджень I фази – встановити переносимість, фармакокінетичні та фармакодинамічні параметри, а іноді й дати попередню оцінку безпеки.

У ході фази I досліджуються такі показники, як абсорбція, розподіл, метаболізм, екскреція, а також краща форма застосування та безпечний рівень дозування. Фаза I зазвичай триває від кількох тижнів до 1 року.

За участь у дослідженні виплачується винагорода.

Є різні типидосліджень фази I:

Дослідження одноразових наростаючих доз (Single Ascending Dose studies, SAD) - це дослідження, в яких невеликій кількості пацієнтів вводиться одна-єдина доза досліджуваного препарату протягом усього того часу, що вони знаходяться під наглядом. Якщо не виявляється ніяких небажаних реакцій та фармакокінетичні дані відповідають очікуваному рівню безпеки, то доза збільшується і цю збільшену дозу отримує наступна група учасників. Введення препарату з ескалацією доз триває доти, доки не будуть досягнуті заздалегідь намічені рівні фармакокінетичної безпеки або не виявляться неприпустимі небажані реакції (при цьому говорять, що досягнуто максимально допустимої дози).

Дослідження багаторазових наростаючих доз (Multiple Ascending Dose studies, MAD) – це дослідження, які проводяться, щоб краще зрозуміти фармакокінетику та фармакодинаміку препарату при багаторазовому введенні. У ході таких досліджень група пацієнтів одержує низькі дози препарату багаторазово. Після кожного введення проводиться забір крові та інших фізіологічних рідин, щоб оцінити, як ліки поводяться в організмі людини. Доза поступово підвищується у наступних групах добровольців – до заздалегідь певного рівня.

Фаза ІІ

Оцінивши фармакокінетику та фармакодинаміку, а також попередню безпеку досліджуваного препарату в ході досліджень фази I, компанія-спонсор ініціює дослідження фази II на більшій популяції (100-500 осіб).

Дизайн досліджень фази II може бути різним, включаючи контрольовані дослідження та дослідження з контролем вихідного стану. Наступні дослідження зазвичай проводяться як контрольовані рандомізовані, щоб оцінити безпеку та ефективність препарату за певним показанням. Дослідження фази II зазвичай проводяться на невеликій гомогенній популяції пацієнтів, відібраної за жорсткими критеріями.

Важлива мета цих досліджень – визначити рівень дозування та схему прийому препарату для досліджень фази III. Дози препарату, які отримують пацієнти в дослідженнях фази II, зазвичай (хоча і не завжди) нижчі, ніж найвищі дози, які вводилися учасникам у ході фази I. Додатковим завданням у ході досліджень фази II є оцінка можливих кінцевих точок, терапевтичної схеми прийому ( включаючи супутні препарати) та визначення таргетної групи (наприклад, легка форма проти тяжкої) для подальших досліджень під час фази II або III.

Іноді фаза II поділяється на фазу ІІА та фазу ІІВ.

Фаза IIА – це пробні дослідження, сплановані для визначення рівня безпеки препарату на відібраних групах пацієнтів із певним захворюванням або синдромом. До завдань дослідження може входити визначення чутливості пацієнтів до різних доз препарату залежно від характеристик групи пацієнтів, частоти прийому, дози та ін.

Фаза IIB – це чітко регульовані дослідження, сплановані для визначення ефективності та безпеки впливу препарату на пацієнтів із конкретним захворюванням. Основним завданням цієї фази є визначення оптимального рівня дозування щодо III фази.

У деяких дослідженнях фази І та ІІ об'єднані, так що тестуються як ефективність, так і безпека препарату.

У фазі II обов'язково наявність контрольної групи, яка за складом та кількістю пацієнтів не відрізняється від групи, що отримує препарат, що вивчається. Пацієнти у двох групах повинні бути зіставні за статтю, віком та попереднім фоновим лікуванням. При цьому ефективність та переносимість нового препарату порівнюють або з плацебо, або з іншим активним препаратом, який є «золотим стандартом» у лікуванні захворювання.

Фаза ІІІ

Дослідження фази ІІІ – це рандомізовані контрольовані мультицентрові дослідження за участю великої популяції пацієнтів (300-3 000 або більше, залежно від захворювання). Ці дослідження сплановані таким чином, щоб підтвердити попередньо оцінені в ході фази II безпеку та ефективність препарату для певного показання певної популяції. У дослідженнях фази III також може вивчатися залежність ефекту від дози препарату або препарат при застосуванні у ширшої популяції, у пацієнтів із захворюваннями різного ступеня тяжкості або у комбінації з іншими препаратами.

Іноді дослідження III фази продовжуються, коли документи на реєстрацію до відповідного регуляторного органу вже подано. У такому випадку пацієнти продовжують отримувати препарат, доки він не буде зареєстрований і не надійде у продаж. Для продовження досліджень можуть бути й інші причини - наприклад, бажання компанії-спонсора розширити показання до застосування препарату (тобто показати, що препарат працює не тільки при зареєстрованих показаннях, але й при інших показаннях або інших групах пацієнтів, а також отримати додаткову інформацію про безпеку). Дослідження такого роду класифікуються іноді фаза IIIB.

Підтвердивши ефективність та безпеку препарату в ході досліджень фази III, компанія формує так зване реєстраційне досьє препарату, в якому описуються методологія та результати доклінічних та клінічних досліджень препарату, особливості виробництва, його склад, термін придатності. Сукупність цієї інформації є так званим «реєстраційним досьє», яке подається в уповноважений орган охорони здоров'я, який здійснює реєстрацію (у кожній країні - свій).

препарат ефективніший, ніж відомі препарати аналогічної дії,

має кращу переносимість при порівнянні з вже відомими препаратами,

ефективний у тих випадках, коли лікування вже відомими препаратам безуспішно,

економічно вигідніший,

простий у застосуванні,

має більш зручну лікарську форму,

має синергічну дію при комбінованій терапії, не підвищуючи токсичності.

Фаза IV

Фаза IV також відома як післяреєстраційні дослідження. Це дослідження, які проводяться після реєстрації препарату відповідно до затверджених показань. Це дослідження, які не були потрібні для реєстрації препарату, проте необхідні для оптимізації його застосування. Вимога проведення цих досліджень може виходити як від регуляторних органів, і від компанії-спонсора. Метою цих досліджень може бути, наприклад, завоювання нових ринків для препарату (наприклад, якщо препарат не вивчався на предмет взаємодії з іншими препаратами). Важливе завдання фази IV - збирання додаткової інформації щодо безпеки препарату на досить великій популяції протягом тривалого часу.

Також серед цілей фази IV може бути оцінка таких параметрів лікування, як терміни лікування, взаємодія з іншими препаратами або продуктами харчування, порівняльний аналіз стандартних курсів лікування, аналіз застосування у хворих різних вікових груп, економічні показники лікування та віддалені результати лікування (зниження або підвищення рівня смертності серед пацієнтів, які тривало приймають даний препарат).

Крім інтервенційних досліджень IV фази (у яких препарат використовується за зареєстрованим показанням, але схема обстеження та ведення пацієнта визначається протоколом дослідження та може відрізнятися від рутинної практики), після схвалення застосування препарату в країні можуть проводитися післяреєстраційні спостережні (неінтервенційні) дослідження. У таких дослідженнях збирається інформація про те, як препарат застосовується лікарями у їхній повсякденній клінічній практиці, що дає можливість судити про ефективність та безпеку препарату в умовах «реального життя».

Якщо в ході досліджень IV фази або післяреєстраційних спостережних досліджень виявляться рідкісні, але небезпечні побічні ефекти, препарат може бути знятий з продажу, його застосування також може бути обмежене.

Поділ на фази - загальноприйнятий, але приблизний спосіб класифікації клінічних досліджень, оскільки те саме дослідження може проводитися на різних фазах. Наприклад, незважаючи на те, що фармакологічні дослідження зазвичай проводяться під час фази I, багато з них ініціюються на кожній з трьох фаз, але при цьому все одно іноді позначаються як дослідження фази I. Результати, отримані в ході якогось дослідження, часто тягнуть за собою коригування всього плану досліджень. Наприклад, результати терапевтичного дослідження, що підтверджує, можуть вимагати додаткових фармакологічних досліджень за участю людини.

Тому найкращим критерієм класифікації вважається мета дослідження.

НАУКОВОЕ ДОСЛІДЖЕННЯ В СОЦІОЛОГІЇ, ЙОГО ОРГАНІЗАЦІЯ

Кожне дослідження починається з основного питання: чому такі речі, якими ми їх спостерігаємо. Ми шукаємо пояснення явищ, що ми спостерігаємо. З чого почати?

Насамперед, з пошуку необхідної літератури. Якщо нам щастить, цей пошук призводить до вже готового пояснення у формі теорії – теорії, сформульованої кимось, хто спостерігав аналогічні явища до нас. Найчастіше нам доводиться використовувати літературу у творчішій манері, намагаючись сконструювати найбільш підходяще з можливих пояснень. Решта дослідницького процесу потім приділяється перевірці цього пояснення: для того, щоб зрозуміти, як багато воно дає нашому розумінню – розумінню сутності досліджуваного явища.

Перший крок у цьому процесі верифікаціїнашої теоріїполягає у формулюванні деяких гіпотез, які, з логічної точки зору, повинні відповідати дійсності, - якщо дотримуються наші вихідні припущення щодо суті феномена, що спостерігається. Ці – робітники – гіпотезислужать для наступного:

- вони визначають ті змінні, що фігуруватимуть у нашому дослідженні;

- вони диктують шляхи та методи організації дослідження найбільш оптимальним – з погляду отримання незаперечних доказів правоти нашого розуміння – способом.

Якщо наша теорія є прообразом будівлі,то окрема робоча гіпотеза – елементцієї будівлі. Необхідна цегла саме цієї будівлі- Теорії, що використовується нами. Робоча гіпотеза пояснює один із можливих зв'язків, що формують – у комплексі – досліджуваний нами процес.

Формулюючи гіпотезу, необхідно усвідомлювати, чи можливо практично поспостерігати пояснюваний нею зв'язок явищ. Чи зможемо знайти необхідні нам дані, чи маємо ми для цього можливості? Звісно ж необхідним, щоб дослідник вибирав такі гіпотези, які б адекватно перевірені, - враховуючи час, ресурси та можливості самого дослідника. Інакше на нас чекає невдача.

Потім змінні величини, які використовуються в дослідженні, повинні бути операціоналізованотаким чином, щоб із ними можна було працювати, і щоб у результаті можна було зробити значущі для нашого дослідження висновки. Тут знову-таки постає питання про ресурси – якщо ми не маємо часу, грошей, необхідних для проведення вимірювань, сприяння (з боку, скажімо, осіб, які беруть участь в опитуванні громадської думки), - немає сенсу і приступати до роботи. Крім того, необхідно поставити собі запитання: чи не відбувається у процесі дослідження підміна понять у зв'язку із застосуванням неприйнятного методу? Наукова цінність методу має бути вельми упереджено проаналізована ще до того, як ми приступимо до збору даних, бо як би акуратно вони були зібрані, непридатність методу дослідження може знецінити результати дослідження.

Розробляючи метод нашого дослідження, ми повинні думати і про майбутній аналіз зібраних даних. Дослідник повинен визначити, виходячи з прийнятої ним робочої гіпотези, які саме математичні та статистичні порівняння будуть необхідні для її тестування. Головна проблема тут – знайти правильне співвідношенняміж рівнем вимірювання, що виникає з прийнятої операціоналізації змінних,та рівнем вимірювань, прийнятим у тих стандартних статистичних процедурах, що будуть використовуватись у дослідженні;тобто дані, отримані під час збору, повинні бути придатними для використання в процесі статистичної обробки. Необхідно переконатися в тому, що вони - не тільки ті дані, що зазвичай використовуються в цих процедурах, але і досить точні для обробки. Розподіл отриманих даних також має відповідати стандартному статистичному розподілу – інакше їх важко обробити.

Наступний крок полягає в дизайн,конструювання нашого дослідження таким чином, щоб процедура вимірювання, збору даних була застосована з найбільшою ефективністю. Основне завдання дизайну полягає в тому, щоб переконатися, повністю переконатися, що зв'язок між явищами, яку ми спостерігаємо, пояснюється нашою робочою гіпотезою, а не є випадковим явищем або породженням зовсім іншої системи взаємовідносин. Альтернативні робочі гіпотези мають бути відкинуті – і бездоказово, але в основі серйозного аналізу. Тому гарний дизайн починається, перш за все, з перегляду дослідження літератури, що відноситься до нашої сфери. Це літературне ревю, огляд – разом із логічним аналізом ситуації – повинен мати на меті відведення інших можливих робочих гіпотез ще перед тим, як ми дамо місце нашому власному поясненню явищ, що спостерігаються.

Дослідницький дизайн має бути розвинений за допомогою:

1) ідентифікації порівнянь, що використовуються у тестуванні робочої гіпотези;

2) визначення того, які саме спостереження мають бути проведені (кого чи чого, в якому порядку, якими засобами, за яких умов);

3) визначення місця зібраних у ході порівняльного дослідження даних (немає зв'язку, позитивний зв'язок, негативний зв'язок тощо);

4) визначення головних конкуруючих гіпотез, які також претендують на пояснення можливого результату дослідження, та

5) організації комплексу спостережень в такий спосіб, щоб додаткові порівняння (тестують застосовність основних конкуруючих гіпотез) було проведено (незалежно від реальних результатів дослідження).

Необхідно під час виборів дизайну нашого дослідження знати, які статистичні методи аналізу бажано застосувати, т.к. Дизайн визначає характер зібраних даних. У процесі дизайну нашого дослідження, як і у виборі гіпотези та підборі методу – необхідно запитати себе: чи не є поставлене нами завдання непосильним з урахуванням наявних у нас ресурсів, часу та наших здібностей. Найкращий дизайн не дасть нічого, якщо ми не маємо можливості його реалізувати. Тому має обережно поставитися до ціни та логіки процесу збору даних у процесі розробки дизайну дослідження.

ЗБІР І АНАЛІЗ ДАНИХ

Як було сказано вище, збір даних та їх аналіз мають на меті перевірку відповідності робочої гіпотези реальності. Тут слід зазначити таке.

Різні методи збору даних можуть бути застосовані як окремо, так і в комплексі. Різні методислужать різним цілям. Дослідник може, наприклад, зайнятися безпосереднім спостереженням певної політичної групи з метою збору інформації загального характеру для того, щоб виробити робочу гіпотезу, дійти якихось попередніх висновків, а потім для того, щоб отримати точні дані, перевірити цю гіпотезу, вдатися до опитування. . Крім того, Вживання кількох методів щодо одного дослідженні підвищує наукову цінність його результату.Наприклад, у вивченні варіацій як комунальні послуги на околицях міста хтось може знайти бажаним підтвердити результати, отримані шляхом опитування громадської думки, - даними статистики, офіційних документів, інтерв'ю з чиновниками та судженнями професійно підготовлених спостерігачів. Якщо всі ці методи збору даних призведуть до одних і тих самих результатів, що стосуються відносного становища кожного з цих районів на шкалі якості обслуговування, дослідник може бути впевнений у їх застосуванні у вирішенні поставленої ним завдання.

Емпіричне дослідженняможе набути характеру відкриття. Замість того, щоб тестувати гіпотези, що випливають із прийнятих дослідником пояснень, він може зібрати дані, що дають ґрунт для принципово нових інтерпретацій, - зазвичай кожне дослідження призводить до виникнення нових питань, пропонує нові пояснення та веде до нових досліджень.

ВИЗНАЧЕННЯ НАУКОВОЇ ЦІННОСТІ ДОСЛІДЖЕННЯ

У дизайні свого власного або оцінці чужого дослідження важливо мати можливість оцінити, чи воно відповідає загальним, але чітко сформульованим критеріям об'єктивної цінності. Пропонований нижче список є досить широким, і окреме дослідження може містити деякі незначні технічні похибки. Але якщо дослідник зможе відповісти на ці питання позитивно (хоча б в основному), він може бути впевнений, що його проект вільний від помилок принципових, що анулюють значущість проведеної роботи.

1. Чи правильно сформульовано питання, на яке слід відповісти? Чи знаємо ми цілі дослідження у всій їхній повноті? Чи пов'язане дослідження з найважливішим питанням чи проблемою? Чи важливий об'єкт дослідження?

2. Чи правильно обрані, чітко ідентифіковані та послідовно застосовані основні об'єкти аналізу?

3. Чи чітко сформульовані та адекватно використовуються концепції, на яких ґрунтується дослідження? Звідки вони взяті?

4. Чи зрозуміло, які пояснення мають бути перевірені? Якщо використовується теорія, чи коректна вона логічно? Де джерело теорії та складових її пояснень?

5. Чи узгоджується теорія чи пояснення з існуючою літературою на предмет? Чи докладно досліджено літературу? Чи пов'язаний проект із попередніми дослідженнями чи з більш важливими дослідницькими питаннями?

6. Чи чітко ідентифіковані та сформульовані робочі гіпотези? Чи випливають вони логічно з тестованих пояснення чи теорії? Чи підлягають вони емпіричній перевірці?

7. Якщо тестується більш ніж одна гіпотеза, який зв'язок між ними? Чи всі гіпотези мають відношення до теорії, чи очевидна їхня роль у перевірці теорії?

8. Чи всі змінні чітко визначені, і їхній статус (залежний чи незалежний) сформульований у робочій гіпотезі?

9. Чи включені до дослідження змінні, здатні модифікувати передбачуваний зв'язок?

10. Чи зрозуміло операціоналізовані концепції? Чи детально сформульовані процедури вимірювання, тому інші можуть їх використовувати? Чи були вони використані іншими дослідниками?

11. Чи можна покладатися на ці процедури як такі, що повністю відповідають об'єкту аналізу? Чи перевірені вони з цього приводу?

12. Чи зрозуміло визначено дизайн дослідження, чи відповідає він поставленої задачі – тестуванню робочої гіпотези? Чи звертається увага на альтернативні конкуруючі гіпотези та чи створені в процесі дизайну проекту умови для їх тестування у світлі можливих альтернативних пояснень? Чи передбачено логічно виразну основу для зв'язків, що виявляються?

13. Чи правильно визначено дослідника, що цікавить, “населення”? Чи репрезентативна вибірка? Якщо ні, чи усвідомлює дослідник обмеження, які це накладає з його результати? Чи адекватно пояснено процедуру вибірки?

14. Чи відповідає техніка збору даних (опитування, аналіз змісту тощо) мети дослідження з його об'єктами вивчення та типом інформації, що збирається? Чи дотримано всіх правил даного методу збору інформації?

15. Чи зрозуміло представлений процес збору даних? Чи повністю визначені їхні джерела, і чи можуть виявити їх інші?

16. Чи повністю визначено та виправдано обрану систему кодування (такі, як зведення певних груп доходу до більш загальних категорій чи трактування відповідей «на підтримку» чи «проти»?).

17. Чи пояснена конструкція використовуваних у дослідженні шкал чи індексів? Чи одновимірні вони? Чи зберігається при їх використанні вихідне значення концепцій?

18. Чи перевірені інструменти?

19. Чи були спроби верифікувати результати за іншими джерелами?

20. Чи відповідає графічне оформлення характеру зібраних даних? Чи зазначено це у тексті? Чи не спотворюють таблиці та графіки отримані результати?

21. Чи легко інтерпретувати ці графіки та таблиці?

22. Чи коректна запропонована їхня інтерпретація?

23. Чи правильно обрано статистичний метод обробки даних? Чи придатний він для їх підсумовування у таблицях та графіках?

24. Досліджуючи зв'язок між змінними, чи наводить дослідник дані щодо їх сили, напряму, форми та значення?

26. Чи відповідає рівень використовуваної статистики рівню вибраних змінних, а також цілі дослідження?

27. Чи відповідають отримані дані можливостям методу і як показано дослідником?

28. Чи не змішує дослідник поняття статистичної та субстантивної значущості отриманих результатів? Чи не вживає він їх одне замість іншого?

29. Чи досліджено статистично альтернативні гіпотези, чи правильно викладено та інтерпретовано результати цього дослідження?

30. Чи кожна стадія аналізу даних пов'язані з основним висновком дослідження? Чи відповідають пропоновані інтерпретації вихідної теорії чи пояснення?

31. Чи містить звіт про дослідження:

а) чітке формулювання цілей дослідження;

б) необхідний огляд літератури для демонстрації місця дослідження у загальному контексті цього напряму у науці;

в) адекватне пояснення дизайну, даних та методів дослідження;

г) ясне формулювання висновків?

32. Чи підкріплені досягнуті висновки представленими даними та вибором дизайну дослідження? Чи є він серйозним внеском у літературу з проблеми, чи видається занадто загальним?

Необхідно підкреслити, що запропоновані вище критерії наукової цінності дослідження мають вельми широку сферу застосування, вони аж ніяк не прив'язані до соціології, вони універсальні.

Теми для рефератів

1. Програма політико-соціологічного дослідження - це збільшення нового знання до вже наявного.

2. Гіпотеза – локомотив політико-соціологічного дослідження.

3. Види соціологічних досліджень - скільки їх можливо?

4. Інтерпретація основних понять - який метод філософського пізнання аналогічний до цієї інтерпретації?

5. Проблемна ситуація, її значення у програмі політико-соціологічного дослідження.

Запитання та завдання для повторення

1. З чого починається серйозне дослідження? Чому?

2. Яку роль дослідженні грає теорія? Яке співвідношення між теорієюі робочою гіпотезою?

3. Чим диктується вибір методологіїдослідження? Чи не випадковий він? Обґрунтуйте.

4. Чому використання кількох методів у одному дослідженні підвищує його цінність? Наведіть приклади.

5. Що таке дизайн дослідження?Чим треба керуватися під час вибору дизайну?

6. Що означає термін коректність дослідження? Чим вона визначається?

7. Які чисельні методи використовують у прикладної соціології? Який критерій їхнього вибору?

8. У чому різниця між статистичноїі субстантивнийзначимістю отриманого результату?

9. Якого роду етичніпроблеми можуть виникнути в ході соціологічного дослідження і як вони мають вирішуватись?

• Доказова медицина

• Дизайн медичних досліджень

• Півіна Л.М, к.м.н., помічник

• кафедри внутрішніх хвороб №2

Попередні події

• Зменшення дитячої смертності та швидке зростання населення

• Зміна структури захворюваності з гострих захворювань на переважання хронічних

• Зміна етіологічної природи захворювань з інфекційних агентів на поведінкові фактори

• Бурхливий розвиток медичної науки та зростання медичних технологій

• Розвиток систем соціального страхування

Що означає доказова медицина?

• “…сумлінне, точне та осмислене використання найкращих результатів клінічних досліджень для прийняття рішень у наданні допомоги конкретному пацієнтові.”

• (Sackett D., Richardson W., Rosenberg W., Haynes R. Evidence-based medicine. How to practice and teach EBM. Churchill Livingstone, 1997.)

Концепція доказової медицини

• Мета концепції доказової медицини – дати лікарям можливість знайти й використовувати під час прийняття клінічних рішень науково обгрунтовані факти, отримані під час коректно проведених клінічних досліджень, підвищити точність прогнозу результатів лікарських втручань.

• Концепція базується на двох основних ідеях:

• Кожне клінічне рішення лікаря має прийматись з урахуванням наукових даних

• Вага кожного факту тим більше, чим суворіша методика наукового дослідження, у ході якого його було отримано.

• Пальцев М.А. 2006р

Коли виникла доказова медицина?

• 1940 - Перші рандомізовані дослідження (використання стрептоміцину при туберкульозі)

• 1960 р - трагедія, пов'язана з талідомідом

• 1962 р. - Комітет США з контролю за медикаментами та продуктами харчування ввів правила, що вимагають проведення контрольованих досліджень нових препаратів

• 1971 - Кокран порушив питання про недостатність наукових доказів

• 1980-90 рр. – Привернення уваги до необхідності включення систематичних оглядів до клінічних посібників

• 1994 р. - перший Cochrane colloquium в Оксфорді

• 1994 р. – термін EBM

• 1996 р. – більшість Британських докторів уже знають термін EBM

• 1996 - британський міністр охорони здоров'я заявив, що його головне завдання полягає в тому, щоб просувати концепцію EBM

• 1996 р. - термін EBM у заголовках провідних британських газет

• 1999 р. - BMJ видає довідник з EBM (тираж у США ½ млн. прим.)

• 2001 р. – німецьке, іспанське, російське, японське видання

• ДМ була названа на честь Арчі Кокрана (Archie Cochrane) англійського епідеміолога, який вказав на необхідність оцінювати за допомогою контрольованих клінічних досліджень роль конкретного клінічного втручання та зберігати результати в спеціальній базі даних щодо ефективності надання медичної допомоги.

• Їм уперше було сформульовано концепцію доказової медицини.

• У дослідженнях показано, що

• для 2/3 пацієнтів лікарі

• потребують інформації, але

• отримують її лише в

• невеликій кількості випадків. Де взяти потрібну інформацію?

• Спостереження показують, що в деяких вітчизняних журналах до 1/2 статей носять рекламний характер за змістом, оформленням або пов'язані з друкованою рекламою

Щоб іти в ногу з часом…….

• «… лікарю необхідно читати 10 журналів, приблизно 70 оригінальних реферативних статей на місяць…»

• Sackett D.L. (1985)

• «…необхідно читати по 15 статей 365 днів на рік…»

• McCrory D.C. (2002)

• Час, який має практикуючий лікар для читання, – менше 1 години на тиждень

Взаємини практикуючого лікаря та медичної інформації

• Інформаційний бум

• Труднощі у знаходженні достовірної («доказової») інформації

• Труднощі в аналізі інформації

• Труднощі у прийнятті ефективних клінічних рішень

• Лікарські помилки

• Призначення необґрунтованих втручань

Обґрунтування необхідності регулювання

• У США 98 000 смертей на рік від лікарських помилок (IOM, 2000)

• Лише 30% медичних втручань із надійно доведеною ефективністю

• Широко поширені неефективні (а іноді шкідливі) втручання

• Втручання з доведеною ефективністю отримують далеко не всі, хто потребує

• Застосування кокарбоксилази, рибоксину, аспаркаму

• Парентеральне введення вітамінів як допоміжне лікування

• Призначення ангіопротекторів, розсмоктуючих препаратів

• Профілактичне призначення заліза та фолієвої кислоти вагітним– позитивний вплив на здоров'я матері та новонародженого

• Мамографіядля раннього виявлення раку молочної залози

Вплив реабілітаційних тренувальних програм на результати ІХС у хворих, які перенесли інфаркт міокарда за 3 роки реабілітації (метааналіз)

Складові якісного медичного догляду (Haynes et al’96)

Клінічна епідеміологія

• В основі ДМ лежить клінічна епідеміологіяє розділом медицини, який використовує епідеміологічний метод для отримання медичної інформації, заснованої лише суворо доведених наукових фактах, що виключають вплив систематичних та випадкових помилок.

Почуття, які у нас викликають наукові дослідження

FraminghamHeartStudy (Фремінгемське дослідження ) Массачусетс, під егідою Heart, Lungand Blood

FraminghamHeartStudy (Фремінгемське дослідження ) Типовий приклад клінічної епідеміології. Це дослідження почалося 1948 р. з метою дослідження серцево-судинного здоров'я у місті Фремінгем, штат Массачусетс, під егідоюНаціональний Інститут Серця (згодом був перейменований на Національний Інститут Серця, Легких і Крові: NationalHeart, Lungand Blood Institute; NHLBI). Спочатку дослідження охопило 5209 чоловіків та жінок. У 1971 р. до нього увійшли 5124 представники другого покоління учасників - "нащадок". Наразі дослідники планують розпочати обстеження 3500 онуків тих осіб, хто увійшов у дослідження понад 50 років тому – “третє покоління“. Дослідження не має собі рівних за тривалістю та величиною когорти та його значення для сучасної медицини, і в першу чергу кардіології, важко переоцінити. За роки ретельного спостереження за учасниками дослідження було виявлено основні фактори ризику, що ведуть до захворювань серцево-судинної системи: підвищений тиск, підвищений рівень холестерину у крові, куріння, ожиріння, діабет тощо. З початку за результатами дослідження було опубліковано близько 1200 статей у основних світових медичних журналах.

• Відхилення від норми Здорів або хворий

• Діагноз Наскільки точні методи

• Частота Наскільки часто зустрічається це захворювання

• Ризик Які фактори пов'язані з підвищеним ризиком захворювання

• Прогноз Які наслідки захворювання

• Як зміниться перебіг захворювання при лікуванні?

• Профілактика Чи існують методи запобігання хворобі у здорових? Чи покращується перебіг захворювання при його ранньому розпізнаванні та лікуванні?

• Причина Які фактори призводять до захворювання?

• Вартість Скільки коштує лікування цього

• захворювання?

Частота

• Частота

• Ризик

• Прогноз

• Лікування

• Профілактика

• Причина

Ретроспективні

• Ретроспективні(retrospective study) – оцінюється вже минулі події (наприклад, з історії хвороби)

• Проспективні(prospective study) – спочатку складається план дослідження, встановлюється порядок збору та обробки даних, та був проводиться дослідження з цього плану.

Класифікація досліджень з дизайну

• 1. Обсерваційні дослідження (дослідження – спостереження)

• одна або більше груп пацієнтів описуються та спостерігаються за певними характеристиками

• 2. Експериментальні дослідження

• оцінюються результати втручання (препарат, процедура, лікування тощо), беруть участь одна, дві чи більше групи. Спостерігається предмет дослідження

Класифікація наукових клінічних досліджень

Структура досліджень

• По часу:

• Поперечні дослідження

• Поздовжні дослідження

Поздовжні досліджень

Опис випадків

• Описові огляди– найбільш «читані» наукові публікації, які відображають позицію автора щодо конкретної проблеми

• Найчастіше становлять історію хвороби одного пацієнта

• Один із способів осмислення складних клінічних ситуацій

• Але не має наукової доказовості

Серії клінічних випадків та клінічні випадки

Типи обсерваційних досліджень Дослідження серії випадків або описове дослідження

• Опис серії випадків – дослідження однієї й тієї ж втручання в окремих послідовно включених хворих без групи контролю.

• Наприклад, судинний хірург може описати результати реваскуляризації сонних артерій у 100 хворих із ішемією головного мозку.

Типи обсерваційних досліджень Дослідження серії випадків або описове дослідження, особливості

• описується певна кількість цікавих характеристик у малих групах пацієнтів, що спостерігаються.

• відносно короткий період дослідження

• не включає жодних дослідницьких гіпотез

• не має контрольних груп

• передує іншим дослідженням

• цей вид дослідження обмежений даними про окремих хворих

Дослідження випадок – контроль (case control study)

• Дослідження, структура якого передбачає порівняння двох груп учасників з розвиненим та не розвинутим клінічним результатом (зазвичай несприятливим) з метою виявлення відмінностей у впливі певних факторів ризику на розвиток цього клінічного результату.

• Така структура дослідження найбільш придатна при спробах визначити причину виникнення захворювань, що рідко зустрічаються, наприклад, розвиток порушень з боку ЦНС у дітей після застосування коклюшної вакцини.

Випадки:

• Випадки:наявність захворювання чи результату

• Контроль:відсутність захворювання чи результату

• Ретроспективно оцінюються можливі причини чи фактори ризику захворювання, але це не історичний контроль

• Відповідає питанням «Що сталося?»

• Поздовжнє або лонгітудіальне дослідження

Дослідження «випадок-контроль»

• Дизайн

Переваги та недоліки Випадок-контроль

• Переваги

• Найкращий дизайндля рідкісних захворювань або умов, які потребують тривалих часових проміжків
• Використовуються для тестування первинних гіпотез
• Дуже короткочасні
• Найменш дорогі

• Недоліки

• Велика кількість зсувів та систематичних помилок
• Залежить від якості первинних описів та вимірювань
• Труднощі у підборі відповідної контрольної групи

• Дослідження, структура якого дозволяє простежити за групою (когортою) учасників та виявити відмінності у частоті розвитку у них певних клінічних результатів.

• Підбирається група пацієнтів щодо подібної ознаки, яка буде простежена у майбутньому

• Починається з припущення фактора ризику чи результату

• ФР, що зазнали впливу, і Не зазнали впливу

• Проспективне в часі, визначення факторів, що шукаються в експонованій групі

• Відповідає на запитання «Чи захворіють люди, якщо вони зазнали впливу фактора ризику?»

• Здебільшого – проспективні, але трапляються й історичні когортні (ретроспективні)

Дизайн

• Дизайн

Переваги та недоліки Когортні випробування

• Переваги

• Найкращий дизайн для вивчення причин станів, захворювань, факторів ризику та результатів.
• Достатньо часу для отримання суворих доказів
• Багато систематичних помилок можна уникнути (виникають, якщо результат відомий заздалегідь)
• Дозволяє оцінити зв'язок між впливом фактора ризику та кількома захворюваннями

• Недоліки

• Лонгітудінальне
• Дороге (дослідження більшого числалюдей)
• Дозволяє оцінити зв'язок між захворюванням та впливом щодо невеликої кількості факторів (тих, що були визначені на початку дослідження)
• Не можуть використовуватися для рідкісних захворювань (розмір вибірки повинен бути більшим, ніж кількість осіб з захворюванням, що вивчається)

Типи обсерваційних (описових) досліджень Поперечне дослідження (поширеність)

• Дані збираються у певний момент часу

• Типи:

• Поширеності захворювання чи результату
• Вивчення перебігу захворювання, стадійності

• Відповідають на запитання "Скільки?"

Дослідження поширеності

• Дизайн

ТЕРМІНОЛОГІЯ

• Преваленс (Prevalence)- Поширеність. Приклад: преваленс ІХС у популяції кількість осіб з ІХС/загальна чисельність популяції у відсотках.

• Інціденс (Incidence)– первинна захворюваність. Приклад: інцидент бронхіальної астми у дітей р. Сімей = кількість нових випадків астми у дітей м. Сімей/кількість дітей, які проживають у м. Сімей.

• Преваленс (Р) тим вищий, чим вищий інцидент (I) і триваліше захворювання чи стан

• Р = I x L

РАНДОМІЗОВАНЕ КОНТРОЛЮЄМО ВИПРОБУВАННЯ (РКИ) (Controlled Clinical Trials, CCT)

• - ЗОЛОТИЙ СТАНДАРТ БУДЬ-ЯКОГО МЕТОДУ ДІАГНОСТИКИ І ЛІКУВАННЯ.

• Зазвичай це дослідження, в якому учасників у випадковому порядку (рандомізовано) розподіляють на дві групи - основну (де застосовується втручання, що вивчається) і контрольну (де застосовується плацебо або інше втручання. Така структура дослідження дозволяє порівняти ефективність втручань).

Схема типового РКІ

Дизайн

• Дизайн

Плацебо-контроль

• Плацебо-контроль

• Активне лікування

• Порівняльна характеристика доз

Недоліки

• Недоліки

• частіше вимагає тривалого часу
• Дуже дорого
• Не підходить для рідкісних захворювань
• Обмежена можливість узагальнення

• Переваги

• найкращі дані для пацієнтів
• менше зміщення (систематична помилка)
• найкраще для оцінки ефективності та перевірки втручань
• Якщо рандомізоване, найсуворіше по дизайну та достовірні

Розробка Протоколу дослідження

• Протокол (програма) клінічного дослідження є документом, в якому містяться інструкції для всіх, хто бере участь у клінічному дослідженні, з конкретними завданнями кожного учасника та вказівками щодо виконання цих завдань.

• Протокол забезпечує кваліфіковане проведення досліджень, а також збір та аналіз даних, які потім надходять на рецензію до органів контрольно-дозвільної системи.

Розробка Індивідуальної реєстраційної картки

• Індивідуальна реєстраційна карта (ІРК) є засіб збору даних дослідження на паперових носіях, що проводиться в дослідному центрі. У деяких дослідженнях з цією метою використовуються також електронні засоби.

• На першому етапі (1 фаза) клінічного дослідження дослідники вивчають нові ліки або метод лікування на невеликій групі людей (20-80 осіб), щоб спочатку визначити його безпеку, встановити інтервал безпечних доз та ідентифікувати побічні ефекти.

• На другому етапі (II фаза) ліки, що вивчаються, або метод лікування призначається більшій групі людей (100-300 осіб), з метою переконатися, чи є вони ефективними, а також для подальшої перевірки його безпеки.

Етапи (фази) клінічного дослідження

На третьому етапі (III фаза) ліки, що вивчаються, або метод лікування призначається ще більшим групам людей (1000-3000 осіб) для підтвердження ефективності та безпеки, контролю побічних ефектів, а також для порівняння з часто використовуваними препаратами і методами лікування, накопичення інформації, яка дозволить використовувати ці ліки або метод лікування безпечно.

Четвертий етап (IV фаза) досліджень проводиться після того, як ліки або метод лікування було дозволено для застосування Міністерством охорони здоров'я РК. Ці дослідження продовжують тестування препарату, що вивчається, або методу лікування з метою подальшого збирання інформації про його вплив на різні групи людей та виявлення будь-яких побічних ефектів, що виявляються при тривалому використанні.

• Огляд, що являє собою серйозні наукові дослідження, в якому чітко сформульовано питання, що вивчається, докладно описані методи, що застосовуються для пошуку, відбору, оцінки та узагальнення результатів різних досліджень, відповідних досліджуваному питанню. Систематичний аналіз може включати мета-аналіз (але його застосування необов'язково).

Мета-аналіз (meta-analysis)

• Підсумовування результатів кількох досліджень, присвячених одній і тій же тематиці

В основному складається на основі систематизованих оглядів. Метод статистичного аналізу, у ході якого поєднуються результати кількох досліджень, а підсумкова оцінка представлена ​​у вигляді одного зваженого показника (при цьому більшу вагу зазвичай надають великим дослідженням або дослідженням вищої методологічної якості).

Дизайн медичних досліджень Висновки

• РКІ- максимальне за силою, але часто дороге і час-затратне

• Добре підготовлені обсерваційні дослідженнядають хороші результати виявлення причин захворювань, але мало доказові

• Когортні дослідження-найкращі для дослідження перебігу хвороб та виявлення факторів ризику

• Дослідження випадок-контрольшвидкі та недорогі

Вибір методики дослідження

• Кількісне дослідження: покликане відповісти на запитання: "Скільки" та "Яка кількість?" Направлено виявлення взаємозв'язків, зазвичай, причинно-наслідкових зв'язків між змінними.

• Збір інформації з цікавої проблеми та математичний аналіз отриманих кількісних даних.

• Метою є виявлення загальних закономірностей, характерних як обстеженої групи людей, але й всієї популяції загалом, що дозволить досліднику інтерпретувати проблему і прогнози.

Якісне дослідження

• Покликано відповісти на запитання: Хто? Чому? Коли? і де?" і спрямовано більш глибоке вивчення проблеми.

• Проблема розглядається з різних точок зору.

• Метою дослідження є розкриття характерних для досліджуваної популяції принципів (паттернів) за якими протікають явища, що цікавлять нас, і які дозволять дати більш глибоке розуміння проблеми.

Якісне дослідження

Методи збору даних:

• Кількісне

• Тести та різні методи вимірювання

• Анкети, запитальники

• Формалізований збір даних

• Важливими елементами є:

• Наявність контрольної групи
• Рандомізація

Аналіз отриманих даних

• Кількісне

• Статистика

Достовірність доказів

Дизайн клінічних досліджень

Дизайн клінічного дослідження є планом проведення. Дизайн конкретного клінічного дослідження залежить від цілей переслідуваних дослідженням. Розглянемо три поширені варіанти дизайну:

· клінічне дослідження в одній групі (single group design)

· клінічне дослідження у паралельних групах (parallel group design)

· клінічне дослідження у «перехресній моделі» (crossover group design)

Клінічне дослідження в одній групі

(Single group design)

При проведенні дослідження в одній групі всі випробувані отримують одне й те експериментальне лікування. Ця модель дослідження спрямована на те, щоб порівняти результати лікування із вихідним станом. Таким чином, випробуваних не рандомізують за групами лікування.

Модель клінічного дослідження в одній групі може бути проілюстрована таким чином:

Скринінг -- Включення -- Початковий стан -- Лікування -- Вихід

Модель однієї групи може бути використана у I фазі досліджень. Моделі досліджень у одній групі зазвичай використовують на III фазі клінічних досліджень.

p align="justify"> Головним недоліком моделі досліджень в одній групі є відсутність групи порівняння. Ефекти експериментального лікування не можуть бути диференційовані від інших змінних ефектів.

Клінічне дослідження у паралельних групах

(Parallel group design)

Під час проведення клінічних досліджень у паралельних групах випробувані двох чи більше груп отримують різну терапію. Досягнення статистичної достовірності (крім систематичної помилки) піддослідні розподіляються по групам методом випадкового розподілу (рандомізації).

Модель клінічного дослідження у паралельних групах може бути проілюстрована наступним чином:

Лікування a - Виходи a

Лікування b - Виходи b

Де a, b - різні препарати або різні дози або плацебо

Клінічні дослідження в дизайні паралельних груп є дорогими, тривалими і вимагають великої кількості випробуваних (при низькій частоті розвитку подій, що враховуються). Однак клінічні дослідження в паралельних групах є найбільш об'єктивними у визначенні ефективності лікування та точними у формулюванні висновків. Більшість клінічних випробувань, тобто проводяться в дизайні паралельних груп.

Іноді дослідження в паралельних групах можуть використовуватися у двох варіантах – це факторіальна та неоднорідна моделі.

Факторіальний дизайн- це дизайн на онуванні кількох (більше 2-х) паралельних груп. Такі дослідження проводяться коли необхідно вивчити комбінацію різних препаратів (або різних доз одного препарату).

Факторіальна модель клінічного дослідження може бути проілюстрована таким чином:

Скринінг -- Включення -- Підготовчий період -- Початковий стан -- Рандомізація --

Лікування a - Виходи a

Лікування b - Виходи b

Лікування з

Лікування в -- Виходи в

Де a, b, c, d - різні препарати чи різні дози чи плацебо

Факторіальна модель корисна в оцінці комбінованих лікарських засобів.

Недоліком факторіальної моделі є необхідність залучення великої кількості піддослідних і як наслідок – підвищення витрат на проведення досліджень.

Неоднорідна (переривається) модель "припинення терапії" (Withdrawal (Discontinuation) Design)

Неоднорідна модель - це варіант досліджень у паралельних групах, де всі випробувані спочатку отримують експериментальне лікування, потім для продовження експериментального лікування пацієнтів з відповідними реакціями рандомізують групи із застосуванням технології сліпого дослідження з подвійним контролем або використанням плацебо. Дану модель зазвичай використовують для оцінки ефективності експериментального лікування шляхом припинення прийому препарату відразу після появи реакції та реєстрації рецидиву або ремісії. На рис. 5 представлено схему неоднорідної моделі досліджень.

Скринінг - Включення - Експериментальне лікування - Реакція на лікування - Рандомізація тих, хто прореагував на лікування - Лікування або Плацебо

Неоднорідна модель досліджень особливо ефективна з метою оцінки лікарських засобів, призначених для терапії важковиліковних захворювань. При проведенні таких досліджень лише невеликий відсоток випробуваних демонструє реакцію лікування.

У період лікування ідентифікують реакції у відповідь, а фазу рандомізації за неоднорідною моделі використовують для демонстрації того, що дана реакція є реальною, а не реакцією на плацебо. З іншого боку, неоднорідні моделі використовують із вивчення рецидивів.

Недоліками неоднорідних моделей є:

· велика кількість піддослідних, які спочатку отримують лікування для виявлення реакцій у відповідь

· Значна тривалість дослідження

Підготовчий період повинен тривати досить довго для того, щоб стан пацієнтів стабілізувався та чіткіше виявлявся ефект. лікарського засобу. Слід зазначити, що відсоток досліджуваних, виключених із цих досліджень, може бути високим.

Етичні норми вимагають уважного розгляду питань застосування цієї моделі досліджень у зв'язку з тим, що при її використанні може виникнути необхідність виключити з терапії ті ліки, які приносять пацієнтам полегшення. Суворий моніторинг та чітке визначення показників кінцевих точок мають першорядне значення.

"Перехресна" модель

(Crossover Design)

На відміну від планів досліджень у паралельних групах, "перехресні" моделі дозволяють оцінити ефекти як досліджуваних лікарських препаратів, так і порівняльних курсів лікування на тих самих випробуваних. Випробуваних рандомізують до груп, у яких проводять однакове курсове лікування, але з різною послідовністю. Як правило, між курсами необхідний "відмивний" період для того, щоб показники у пацієнтів повернулися до вихідних, а також для того, щоб унеможливити небажаний вплив залишкових явищ попереднього лікування на наступні ефекти. "Відмивний" період необов'язковий, якщо аналізи індивідуальних реакцій випробуваного обмежуються їх порівнянням наприкінці кожного курсу, а період лікування триває досить довго. У деяких "перехресних" моделях використовують попереднє "перехрещення", це означає, що пацієнти, яких виключають із досліджень на стадії лікування, можуть бути переведені до груп альтернативного лікування раніше запланованих термінів.

Скринінг - Підготовчий період - Контроль стану - Рандомізація - Лікування А у групі 1 та Лікування Б у групі 2 - Відмивний періодом - Лікування Б у групі 1 та Лікування А у групі 2

"Перехресні" моделі зазвичай використовують для вивчення фармакокінетики та фармакодинаміки, коли поставлено завдання контролю варіабельності всередині популяції піддослідних. Крім того, справедливе припущення про те, що ефекти першого курсу не впливають на другий у фармакокінетичних та фармакодинамічних дослідженнях із достатнім "відмивним" періодом.

"Перехресні" моделі є економічнішими порівняно з моделями паралельних груп, оскільки в цьому випадку потрібна менша кількість піддослідних. Однак іноді виникають труднощі інтерпретації результатів. Ефекти однієї терапії можуть поєднуватися з ефектами наступної. Буває складно відрізнити ефекти послідовного лікування ефектів індивідуальних курсів. При проведенні клінічних випробувань "перехресна" модель зазвичай потребує більше часу, ніж дослідження в паралельних групах, тому що кожен пацієнт проходить не менше двох періодів лікування плюс "відмивний" період. Ця модель також вимагає отримання більшої кількостіхарактеристик кожного пацієнта.

Якщо клінічні умови щодо постійні протягом усього терміну досліджень, то "перехресна" модель є ефективною та надійною.

Відносно низькі вимоги до обсягу вибірки роблять "перехресні" моделі корисними при ранній клінічній розробці для того, щоб полегшити прийняття рішень щодо більш об'ємних моделей паралельних досліджень. Оскільки всі піддослідні отримують лікарський препарат, що вивчається, то "перехресні" дослідження також ефективні і для оцінки безпеки.

Теоретична валідизація у соціологічному дослідженні: Методологія та методи

Сама суть досліджень змішаного типу – це дослідні дизайни. Пройшовши майже весь шлях Навчальних матеріалів", Ти готовий отримати і цей урок.

0 Натисніть, якщо знадобилося =

Дослідницький дизайн є комбінацією вимог щодо збору та аналізу даних, необхідних для досягнення цілей дослідження. Якщо ж говорити про ІСТ, то відповідні дослідницькі дизайни мають відношення передусім до особливостей комбінаторики елементів якісного та кількісного підходів у рамках одного дослідження.
Основними принципами організації дизайнів в ІСТ є: 1) усвідомлення теоретичної спрямованості (theoretical drive) дослідницького проекту; 2) усвідомлення ролі запозичених компонентів у дослідницькому проекті; 3) дотримання методологічних припущень базового метода; 4) робота з максимально доступною кількістю наборів даних. Перший принцип має відношення до мети дослідження (пошук vs підтвердження), відповідним видам наукового роздуму (індукція vs дедукція) та придатним у даному випадку методам. Згідно з другим принципом дослідник повинен приділяти увагу не лише основним стратегіям збору та аналізу даних, але й додатковим, які могли б збагатити основну частину дослідницького проекту даними, які є важливими і не можуть бути отримані за допомогою основних методів. Третій принцип пов'язані з необхідністю дотримуватися основних вимог роботи з даними тієї чи іншої типу. Сутність останнього принципу цілком очевидна і має відношення до залучення даних із усіх доступних релевантних джерел.
Часто ІСТ «розміщуються» на континуумі між якісними та кількісними дослідженнями (див. рис. 4.1). Так, на представленому малюнку зона «А» означає використання виключно якісних методів, зона «В» - переважно якісних, з деякими кількісними компонентами, зона «С» - рівноцінне використання якісних та кількісних методів (повністю інтегровані дослідження), зона «D» - переважно кількісних з деякими якісними компонентами, зона «Е» - виключно кількісних методів.

Рис. Якісно-змішано-кількісний континуум

Якщо ж говорити про конкретні дизайни ІСТ, то є дві основні типології. Одна придатна для випадку, коли якісні та кількісні методи використовуються на різних етапаходного дослідження, інша – для випадку, коли в рамках дослідницького проекту використовуються чергуються або паралельні якісне та кількісне дослідження.
Перша типологія включає шість дизайнів змішаного типу (див. табл. 4.2). Прикладом дослідження, у якому різних етапах використовуються якісні і кількісні методи, є узгодження концептів . У рамках цієї дослідницької стратегії збір даних здійснюється за допомогою якісних методів (наприклад, мозковий штурм чи фокус-групи), а аналіз є кількісним (кластерний аналіз та багатовимірне шкалювання). Залежно від розв'язуваних завдань (пошукові або описові) його можна віднести або до другого або до шостого дизайну.
Відповідно до другої типології можна назвати дев'ять дизайнів змішаного типу (див. табл. 3). Ця типологія ґрунтується на двох основних принципах. По-перше, у дослідженні змішаного типу важливо визначити статус кожної з парадигм - чи мають якісне та кількісне дослідження однаковий статус або одне з них розглядається як головне, а друге - підлегле. По-друге, важливо визначити, як проводитимуться дослідження – паралельно чи послідовно. У разі послідовного рішення необхідно також визначити, яке є першим, а яке другим у часовому вимірі. Прикладом дослідницького проекту, що підходить під рамки даної типології, може бути випадок, коли на першій фазі проводиться якісне дослідженняз метою побудови теорії (наприклад, за допомогою використання «обґрунтованої теорії» Ансельма Страуса), а на другий – кількісне опитування конкретної групи людей, до якої застосовується розроблена теорія та щодо якої необхідно сформулювати прогноз розвитку відповідного соціального явища чи проблеми.

Таблиця 1. Дизайни досліджень змішаного типу, при використанні якісних та кількісних методів у рамках одного дослідження*

* у цій таблиці дизайни 2-7 носять змішаний характер, дизайн 1 є цілком якісним, дизайн 8 - повністю кількісним.

Таблиця 2. Дизайни досліджень змішаного типу, при використанні якісного та кількісного дослідження, як різних фаз одного дослідницького проекту*

* "качес" позначає якісне дослідження, "коліч" - кількісне; "+" - одночасне проведення дослідження, "=>" - послідовне; великі літерипозначають головний статус парадигми, малі – підлеглий.

Звичайно, цими типологіями не обмежується вся різноманітність дослідницьких дизайнів, і їх слід розглядати як можливі орієнтири у плануванні ІСТ.
Дизайн ІСТ в оціночних дослідженнях.
Згідно з типологією дизайнів ІСТ, що застосовується в оцінюванні, можна виділити два основні типи - компонентний та інтегративний. У компонентному дизайні якісні та кількісні методи хоч і використовуються в рамках одного дослідження, але окремо один від одного. В інтегративному дизайні методи, що належать до різних парадигм, навпаки, використовуються разом.
Компонентний тип включає три види дизайнів: тріангуляційний, комплементарний та експансивний. При тріангуляційний дизайн результати, отримані за допомогою одного методу, використовуються для підтвердження результатів, отриманих за допомогою інших методів. У разі комплементарного дизайну результати, отримані за допомогою основного методу, конкретизуються та доопрацьовуються на основі результатів, отриманих за допомогою методів, що мають другорядне значення. При використанні експансивного дизайну застосовуються різні методидля отримання інформації щодо різних аспектів оцінювання, тобто кожен метод відповідає за специфічну частину інформації.
Інтегративний тип включає чотири види дизайнів: ітеративний, нестований, холістський та трансформаційний. При ітеративному дизайні результати, отримані за допомогою будь-якого методу, підказують або направляють до використання інших релевантних методів в даній ситуації. Нестований дизайн пов'язаний із ситуаціями, коли один із методів інтегрований в інший. Холістський дизайн передбачає спільне інтегроване використання якісних та кількісних методів з метою вичерпної оцінки тієї чи іншої програми. У цьому обидві групи методів мають еквівалентний статус. Трансформаційний дизайн має місце в тому випадку, коли різні методи застосовуються разом для фіксації ціннісних поглядів, які використовуються для реконфігурації діалогу, учасники якого дотримуються різних ідеологічних позицій.